Історія хвороби атеросклероз аорти Атеросклероз аорти Гострий інфаркт міокарда без зубця задньої стінки, ангінозний варіант. Пекучі болі в області серця….

Історія хвороби атеросклероз аорти

Гострий інфаркт міокарда без зубця задньої стінки, ангінозний варіант. Пекучі болі в серці. Алергологічний анамнез. Дані об’єктивного дослідження, лабораторних та інструментальних методів. Біохімічний аналіз крові. Лікування, його обґрунтування. Відправити свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

2. 4.10.1942 року народження

3. Місце роботи пенсіонер

5. Дата надходження 5.02.2011

3 лютого з’явилися пекучі болі в області серця (пацієнт пов’язує це з емоційним навантаженням), біль іррадіював у ліву лопатку та лівий мізинець, при ходьбі біль посилювався, у спокої зменшувався. Хворий приймав нітрогліцерин, при цьому біль зменшувався, але повністю не проходив. Протягом дня (3 лютого) інтенсивність болю наростала, і пацієнт 4 числа викликав додому лікаря. У суботу (5 число) вранці біль в області серця стихла, але до обіду біль з’явився знову, був більш інтенсивним, не проходив у спокої і не купувався за допомогою нітрогліцерину. Приблизно о 13:00 викликав бригаду швидкої медичної допомоги, яка й доставила пацієнта до приймального спокою ЛШМД.

Історія справжнього захворювання

Біль у серці виникла вперше в 1979 році при емоційному навантаженні, біль за тривалістю був 3-5 хвилин і в спокої пройшов. З 1980 року біль у серці стали з’являтися періодично, при емоційної навантаженні. В 1999 виник інтенсивний больовий напад, з іррадіацією в ліву лопатку. Пацієнт викликав бригаду швидкої допомоги, яка доправила його до лікарні, де було встановлено діагноз інфаркт міокарда. У 2004 році частота виникнення больових нападів збільшилася (напад виникає при підйомі більш ніж на один поверх, або при ходьбі понад 500 метрів).

Кір, скарлатина, вітряна віспа, ГРВІ, грип, 1978 року видалено апендицит, 1990 року виразкова хвороба шлунка.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Мама померла у віці 71 року, від чого не знає.

Папа помер у 65 років від серцевого нападу.

Сестра 77 років страждає на гіпертонічну хворобу.

Дружина 70 років страждає на гіпертонічну хворобу.

Дочка 41 років здорова.

Історія життя хворого.

Народився в Казані, другою дитиною у сім’ї. До школи пішов у 8 років, навчався добре. Після закінчення школи вступив до технікуму. Після закінчення пішов до армії. Після армії вступив до КХТІ. Після закінчення інституту влаштувався моторобудівний завод (були шкідливості, шум і вібрація) інженером. На заводі працював до 1972 року. З 1972 по 1992 рік працював у банку. З 1992 року – на пенсії. Шкідливих звичок не має.

Дані об’єктивного дослідженняванія

Стан задовільний, свідомість ясна, становище активне. Шкіра смуглява, є ціаноз губ, чиста, є пігментація рук, тепла і помірно волога на дотик. Підшкірна клітковина розвинена помірно, шкірна складка на нижньому кутку лопатки 1 см розташована симетрично. Лімфатичні вузли не пальпуються. М’язи розвинені задовільно. Пальці рук у вигляді барабанних паличок, нігті годинникові скельця. Рух у суглобах збережено у повному обсязі.

Грудна клітка гіперстенічного типу, симетрична, при пальпації б/б. Частота дихання 17 за хвилину.

При перкусії: над легкими ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легень.

Висота стояння верхівок.

Спереду: праворуч — на 4 см вище за рівень ключиці,

ліворуч — на 3,5 см вище за рівень ключиці.

Ззаду: праворуч — на рівні остистого відростка VII шийного хребця,

ліворуч — на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Креніга: праворуч — 4,5 см, ліворуч 5 см.

Нижні межі легень

Остистий відросток 11 грудного хребця

Остистий відросток 11 грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень (в см)

При аускультації над легенями визначається жорстке дихання. Під час аускультації у нижніх відділах вислуховуються дрібнопухирчасті вологі хрипи.

Бронхофонія не змінена, однакова з обох боків.

Верхушковий поштовх не візуалізується, визначається за 5 м/ребер’я на 1,5 см від середньоключичної лінії, шириною 1,5 см, низький, ослаблений. Серцевого поштовху немає.

Кордони відносної тупості:

Права — праворуч грудини

Верхня — на рівні 3 міжребер’я

Ліва — в 5 міжребер’ї на 1,5 см назовні від середньоключичної лінії

Ширина судинного пучка 4 см.

Тони на верхівці приглушені, ритмічні. ЧСС 67 за хвилину.

Пульс 67 за хвилину, АТ 160/90.

Запаху з рота немає. Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого забарвлення, чиста, мигдалики не збільшені. На нижній щелепі є 2 каріозні зуби. Мова волога, злегка обкладена білим нальотом, сосочки виражені добре.

Читати також: Атеросклероз хребетних артерій

Живіт збільшений рахунок підшкірно-жирової клітковини, симетричний. Розбіжності прямих м’язів живота немає. М’язи черевної стінки беруть активну участь в акті дихання. При перкусії живота визначається тимпанічний звук.

При поверхневій пальпації живіт м’який, безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного циліндра, діаметром близько 2 см., щільно-еластичної консистенції, гладка, рухлива, безболісна, не бурчить.

Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці циліндричної форми, діаметром близько 3 см., щільно-еластичної консистенції, гладка, рухлива, безболісна, що бурчить.

Інші відділи товстого кишечника не пальпуються.

Нижня межа шлунка методом аускульто-африкції визначається на 5 см вище за пупок.

Мала кривизна шлунка та пілоричний відділ не пальпуються.

Підшлункова залоза не пальпується.

Під час аускультації живота вислуховуються перистальтичні кишкові шуми.

Випини, деформації в області печінки не виявляються.

Розміри печінкової тупості за Курловом: 10 — 9 — 8 см.

Жовчний міхур не пальпується. При огляді області селезінки випнувань та деформації немає. При перкусії селезінки по 10 ребру — довжина 8 см, діаметр 6,5 см. Селезінка не пальпується.

Під час огляду області нирок патологічні зміни не виявляються. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур перкуторно не виступає над лобком, не пальпується.

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

Біохімічний аналіз крові:

Біохімічне дослідження крові:

Загальний холестерин — 6,6 ммоль/л;

В-ліпопротеїди — 57 ус. од.;

Холестерин ЛПВЩ — 0,91 ммоль/л;

Холестерин ЛПНГ — 4.4 ммоль/л;

Тригліцериди — 2,7 ммоль/л;

АСТ — 31,5 МО / л; АЛТ — 20,5 МО/л;

Фібриноген — 325 мг%;

Цукор — 3,4 ммоль/л.

Основний діагноз: ІХС. Гострий інфаркт міокарда без зубця q, задньої стінки, ангінозний варіант. ПІКС (1999).

Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, ІІ ступеня. Ризик IV.

Супутній: Атеросклероз аорти.

На користь діагнозу гострий інфаркт міокарда без зубця q задньої стінки — свідчать:

— анамнестичні дані: Протягом дня (3 лютого) інтенсивність болю наростала, і пацієнт 4-го числа викликав додому лікаря. У суботу (5 число) вранці біль у серці стих, але до обіду біль з’явився знову, був інтенсивніший, не проходив у спокої і не купірувався за допомогою нітрогліцерину.

— ЕКГ ознаки: депресія сегмента S-T, негативний зубець Т у III та AVF відведеннях.

На користь діагнозу ПІКС свідчать:

— анамнестичні дані: В 1999 виник інтенсивний больовий напад, з іррадіацією в ліву лопатку. Пацієнт викликав бригаду швидкої допомоги, яка доправила його до лікарні, де було встановлено діагноз інфаркт міокарда.

На користь діагнозу гіпертонічна хвороба ІІІ стадії ІІ ступеня. Ризик 4 — свідчать:

— дані фізикального обстеження: гіперстенічний тип статури, А.Д 160/90.

— дані додаткових методів дослідження: на ЕКГ виявлено ознаки гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка.

III стадія виставлена ​​на підставі даних, що свідчать про ураження органів мішеней (ПІКС 1999, гострий інфаркт міокарда без зубця q задньої стінки у 2011 році).

II ступінь виставлено на підставу фізикального обстеження: А.Д 160/90.

Ризик 4 (дуже високий) виставлений на підставі:

— наявність у хворого на ішемічну хворобу серця;

— гіпертонічна хвороба з помірним рівнем артеріального тиску.

На користь діагнозу атеросклероз аорти свідчить:

— дані лабораторного дослідження: гіперхолестеринемія, дисліпідемія.

Диференціальну діагностику інфаркту міокарда слід проводити з наступними захворюваннями:

1. Гострий перикардит — болі пов’язані з фазами дихання, рухами, що посилюються в положенні лежачи; при об’єктивному дослідженні ССС виявляється наявність шуму тертя перикарда, по ЕКГ високий Т та підняття ST вище ізоелектричної лінії у всіх відведеннях.

2. Тромбоемболія легеневої артерії – початок захворювання після операції у хворих із глибоким тромбозом вен нижніх кінцівок; наявність клінічних та ЕКГ синдромів інфарктів легені та інфарктної плевропневмонії з кровохарканням, шумом тертя плеври, ціанозом; відсутність симптомів на ЕКГ, притаманних інфаркту міокарда.

3. Аорти, що розшаровує аневризму, характеризується раптовими тривалими загрудинними болями, відсутністю ЕКГ-ознак інфаркту міокарда, асиметрією пульсу та АТ на руках і ногах, анемічним синдромом.

У даного хворого немає симптомів характерних для цих захворювань, але є симптоми, що підтверджують діагноз «гострий інфаркт міокарда».

Лікування та його обґрунтування.

Хворий на діагноз інфаркт міокарда повинен бути госпіталізований до кардіологічного стаціонару. Призначається суворий постільний режим, оскільки існує небезпека тромбоемболії. Призначається стіл №10, де зменшено вміст води та солі, для профілактики набряків. Медикаментозна терапія включає:

· Екстрене усунення больового синдрому (наркотичні аналгетики, нейролептанальгезія) та попередження розвитку кардіогенного шоку;

Читати також: Фактори ризику атеросклерозу

Rp.: Sol. Promedoli 1% — 1,0

S. Антиангіналлю терапію щоб зменшити венозне повернення до серця, тим самим знизити навантаження та зменшити потребу міокарда в кисні. Розширення коронарних артерій (відновлення адекватного кровообігу) та зменшення площі ураження міокарда.

Rp.: Isosorbidi dinitrati 0,01

S. по 1 таб. 3 рази на день.

Rp.: Sol. Isoketi 0,1% — 10,0

S. 10 мл. в/в крапельно попередньо розчинивши 200 мл. 0,9% NaCl. 1 раз на добу.

· Антикоагулянтну та дезагрегантну терапію призначають для тромбалізистної терапії та зниження ризику утворення повторних тромбів.

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

S. По таблетці 1 раз на день.

S. По 5 тис. ОД в/м 4 десь у день.

інфаркт алергологічний атеросклероз аорту

АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Діагноз основного захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, досягнута ступінь АГ 1, ризик III (спадковість, надлишкова маса, БЦС)

Діагноз супутнього захворювання: Атеросклероз аорти та її гілок. Кальциноз аортального та мітрального клапанів 2 ст. Стеноз лівий ВСА 19%, незначний гемодинамічно.

53 роки (19.07.1963)

Час курації: 01.09.2016 — 14.09.2016

Провідні скарги. На головний біль

На періодичний помірний головний біль на висоті підйому АТ до 200/100 мм.рт.см., які зменшуються після стабілізації АТ.

Деталізація скарг. Періодична помірна біль голови, без точної локалізації, на висоті підйому АТ до 200/100 мм.рт.см., яка зменшується після стабілізації АТ до 140/90 і нижче.

Додаткові скарги. При послідовному опитуванні щодо систем органів (кровообігу, сечовиділення, ендокринної, опорно-рухової) додаткових скарг не пред’являє.

На момент курації. Скарг не пред’являє.

Страдає гіпертонічною хворобою понад 5 років. Максимальні цифри АТ 200/100мм.рт.ст. Діагноз було поставлено терапевтом під час проходження медичної комісії на допуск працювати. Чинники ризику сприяють розвитку захворювання це обтяжений спадковий анамнез (батько страждав на гіпертонічну хворобу), надмірну вагу. Можливо так само має місце стресовий фактор: 26 років тому хворе травмувало ліве око на робочому місці, після чого було проведено ряд операцій, поставлено діагноз (васкуляризоване більмо рогівки OS, субатрофія очного яблука OS), після чого ліве око втратило здатність бачити. Остання госпіталізація у т/о ОКБ на ст. Барнаул у жовтні 2013 року. Після виписки приймав рекомендовану терапію — еналаприл 10 мг х 2 рази на день, індап 2,5 мг х 1 раз. За словами пацієнта при самоконтролі цифри артеріального тиску в межах 140/90 мм.рт.ст. Під час проходження чергової медичної комісії зафіксовано підвищення артеріального тиску до 150/90 мм.рт.ст. У зв’язку з чим, враховуючи специфіку роботи, спрямований на т/о ОКБ. Госпіталізований у т/о з метою обстеження, корекції терапії.

Висновок: На підставі анамнезу захворювання у пацієнта хронічне. Чи не кризового типу течії. Терапія була недостатньо ефективна. Повернулися найвищі цифри АТ

Народився доношеною дитиною, ріс та розвивався без ускладнень. У дитячому віці перехворів на дитячі інфекційні захворювання, назвати важко.

Проживає з дружиною, сімейна ситуація сприятлива.

Житлові умови є сприятливими.

Повноцінний раціон харчування.

Працює столяром. Умови праці – нормальні. Професійних шкідливостей немає.

Шкідливі звички. Куріння заперечує.

Вживання алкоголю рідко, вживання наркотиків заперечує.

Хронічні захворювання. Остеохондроз поперекового відділу хребта, хронічний рецидивуючий перебіг поза загостренням.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Гемотрансфузії. Проведення гемотрансфузій заперечує.

В анамнезі (за даними амбулаторної карти): Атеросклероз аорти та її гілок. Кальциноз аортального та мітрального клапанів 2 ст. Стеноз лівий ВСА 19%, незначний гемодинамічно.

Надлишкова маса тіла. Гіперліпідемія II Б за Фредріксоном.

Васкуляризоване більмо рогівки OS, субатрофія очного яблука OS.

Оперативні втручання: Оперативне лікування щодо травми лівого очного яблука (1990р)

I1 — бабуся пробанда по батьківській лінії, про вік, причину смерті та хронічні захворювання хворий не знає

I2 — дід пробанда по батьківській лінії, про вік, причину смерті та хронічні захворювання хвора не знає

II1 — мати пробанда, 78 років, хронічних захворювань немає

II2 — батько пробанда, 80 років, страждає на гіпертонічну хворобу

III1 — пробанд, 53 роки, страждає на гіпертонічну хворобу

III2 — дружина пробанда, 52 роки, хронічних захворювань немає

IV1 — дочка пробанда, 27 років, хронічних захворювань немає

IV2 — дочка пробанда, 25 років, хронічних захворювань немає

Сімейний анамнез обтяжений: Батько хворого страждав на гіпертонічну хворобу. (Діагноз ГБ було встановлено у віці 50 років.)

Укладання анамнезу життя

Факторами, що сприяють розвитку захворювання, є спадковість, надмірна вага, стресовий фактор.

Історія хвороби з хірургії: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок III ступеня зліва. Оклюзія поверхневої артерії лівого стегна.

Резус фактор позитивний

Діагноз: Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок ІІІ ступеня зліва. Оклюзія поверхневої артерії лівого стегна.

Читати також: Атеросклероз судин кишечника

Дата та година надходження 12.01.10, 9:50

Діагноз під час вступу: Оклюзія поверхневої артерії лівого стегна.

Клінічний діагноз: Облітеруючий атеросклероз судин нижньої кінцівки ІІІ ступеня зліва. Оклюзія поверхневої артерії лівого стегна.

Операція: Ендартертромбектомія з поверхневої артерії лівого стегна, автовенозна пластика.

Термін курації: 18.01.10-22.01.10

Дата здачі: 26.01.10

II Скарги: при надходженні: постійні виражені болі у спокої, почуття оніміння, мерзлякуватість у лівій стопі та гомілки, неможливість ходьби у зв’язку з інтенсивними болями, порушення сну (спав у вимушеному становищі- звісивши ліву ногу з ліжка), зниження апетиту , загальна слабкість.

На момент курації: помірні болі в області післяопераційної рани, «легке» відчуття оніміння пальців стопи.

III Анамнез захворювання.

Хворим вважає себе близько року, коли вперше стало турбувати почуття оніміння, мерзлякуватості в лівій стопі і гомілки, швидка стомлюваність ніг. По медичну допомогу не звертався, самолікуванням не займався. Через деякий час самопочуття стало погіршуватися ( болі стали інтенсивнішими, пацієнт не міг пройти без зупинки більше 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.

IV Анамнез жизни

Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.

Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.

V.Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 74кг. Конституционный тип телосложения- нормостенический.

Температура тела 36,7 С, пульс 86 в минуту, ЧДД 14 в минуту.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена неравномерно. Отёки не выявлены. Послеоперационный рубец правой половины грудной клетки без особенностей.

Пальпируются тонзиллярные, подчелюстные, шейные лимфоузлы единичные, подвижны, безболезненны, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объме. Мягкие ткани в области суставов не изменены. Г лазные яблоки, коньюктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизменённые.

Система органов дыхания.

Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание сохранено ,свободное через обе половины носа .На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная, ощупывание безболезненное.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины её участвую в акте

Пальпация: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: сравнительная: над проекцией лёгких- лёгочный звук.

Топографическая: подвижность нижних краёв легких в норме.

Джерела:

http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00282714_0.html

http://studwood.ru/1583631/meditsina/akademicheskaya_istoriya_bolezni

История болезни по хирургии: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.