Атеросклероз патогенез профілактика лікування 57) Атеросклероз: етіологія, патогенез, принципи профілактики та лікування. Зміни у пародонті при атеросклерозі. Термін атеросклероз відбувається…
Атеросклероз патогенез профілактика лікування
Термін атеросклероз походить від 2 грецьких слів: athere атере (кашка) та sclerosis склерозис (затвердіння).
Атеросклероз – захворювання, що вражає стінки судин, артерій м’язового та м’язово-еластичного типу, в основі порушення жирового та білкового обміну, обміну холестерину, що виявляється імбібіцією судинної стінки білками та ліпідами з розвитком навколо цих відкладень реактивних змін.
Етіологія атеросклерозу недостатньо ясна, говорять про фактори ризику.
Фактори ризику – фактори, наявність яких у індивіда робить розвиток цього захворювання достовірно вірогіднішим.
Спадкова схильність. мутації гена, що кодує рецептори до ЛПНГ ліпопротеїдів низької щільності, гена, що кодує структуру білка, що здійснює транспорт холестерину в печінку, та ін.
Чоловіча стать. в 3 рази перевищує у жінок (до настання менопаузи). «захисною» дією естрогенів у жінок.
Вік старший 40 років, змінами в стінці судини з віком, збіднення фосфоліпідами, збагачення холестерином, хондроїтинсульфатів, відкладення солей кальцію, що робить стінку судини менш еластичною ендотелій стає більш чутливим до механічної дії.
Артеріальна гіпертензія. спазм судин, по-перше, веде до здавлення ваза вазорум і, отже, до порушення відтоку ліпідів з інтими та медії, а по-друге, стимулює проліферацію гладком’язових клітин стінки судини.
Стресс пов’язаний з гіперкатехоламінемією. Катехоламіни посилюють ліполіз та мобілізацію жирних кислот. Жирні кислоти використовуються для синтезу ліпідів, а не утилізуються.
Куріння. Нікотин підвищує рівень холестерину та ЛПНГ ліпопротеїдів низької щільності, особливо покурити після їжі. Крім того, нікотин викликає спазм судин, стимулює проліферацію гладком’язових клітин судин, підвищує згортання крові та ушкоджує ендотелій.
Гіподинамія, зниження інтенсивності обмінних процесів та розвиток ожиріння.
Ожиріння. Немає ожиріння без атеросклерозу. Порушення обміну ліпідів при ожирінні, артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті та зниженні фізичної активності.
Ендокринні порушення. Ацетил коинзим А не окислюється в циклі Кребса, а використовується для синтезу холестерину та ліпідів. При нестачі гормонів щитовидної залози гальмується ліполіз, накопичуються жири та ендогенний холестерин.
Нераціональне харчування. надлишок у раціоні продуктів, багатих жирами та холестерином (ікра, мізки, яйця, шоколад, вершкове масло та ін.), надлишок вуглеводів. Вуглеводи розщеплюються до глюкози, глюкоза метаболізується до ацетил коінзиму А, субстратом для синтезу холестерину та ліпідів. При надлишку жирів, вуглеводів формується дисліпопротеїдемія.
Дисліпопротеїдемія включає три основні порушення:1) гіперхолестеринемію – посилюють мобілізацію жирів, гіперліпідемія, надлишок кетонових тіл, надлишок ацетил коинзима А – джерело ендогенного холестерину; 2) порушення співвідношення ЛПВЩ ліпопротеїдів високої щільності та ЛПНЩ низької щільності, ліпопротеїдів високої щільності – здійснюють захоплення холестерину з ліпопротеїнів низької щільності під дією лізосомальних ферментів та естерифікують, виводять через печінку; 3) порушення співвідношення холестерину і фосфоліпідів крові-утримують холестерин в емульованому стані, холестерин-фосфоліпідний індекс у нормі дорівнює 0,9.
Патогенез атеросклерозу (атерогенез) – запальна реакція на пошкодження судинної стінки-ендотелію ліпопротеїдами низької щільності. у крові хворих на серцево-судинні захворювання високих концентрацій маркерів системної запальної відповіді, С-реактивний білок. Підвищена проникність, адгезивність ендотелію, підвищення секреції прокоагулянтних та судинозвужувальних факторів – через інфекційні агенти, токсичні сполуки, надлишок інсуліну, гіпоксія, ФНП.
збільшується вміст холестерину та співвідношення холестерин/фосфоліпіди у мембранах ендотеліальних клітин. Це призводить до порушення бар’єрної функції ендотелію та підвищення його проникності для ЛПНГ. надмірна інфільтрація інтими ними. в інтиму проникають переважно окислені форми ЛПНП, власними силами надають ушкоджуючу дію на структурні елементи ендотелію, інтими. Але головне – вони ініціюють запальну ланку, залучаючи в інтиму моноцити та обумовлюючи зміну фенотипу (синтетичного, а не контрактильного) глаком’язових клітин медії з набуттям ними рис макрофагу.
Під окислених, ЛПНГ на поверхні моноцитів та ендотеліоцитів експресуються адгезивні молекули. Вони приклеюються до ендотелію, інфільтрують інтиму і трансформуються в макрофаги. Зв’язування ЛПНГ з рецепторами макрофагів веде до їх активації, і до ендоцитозу – захоплення окислених ЛПНГ та їх деструкції. у макрофагах накопичуються ефіри холестерину, і вони перероджуються в пінисті клітини, що дають початок ліпідним смужкам – першій морфологічній стадії атеросклеротичної бляшки.
Все це характеризує бляшку як осередок запалення та локус тромбозу.
Спочатку атеросклероз представлений так званими ліпідними смужками, які містять пінисті клітини. Навколо цієї зони розвивається сполучна тканина та формується атеросклеротична бляшка.
На ранніх етапах формування бляшки містять велику кількість ліпідів і тонку сполучнотканинну капсулу, через яку просвічують ліпіди. Це так звані ранимі, або жовті бляшки.
На пізніх стадіях розвитку бляшки — щільні ригідні утворення, міцну сполучнотканину капсулу і мало ліпідів та багато фіброзної тканини. Крізь товсту капсулу таких бляшок ліпіди не просвічують, їх називають білими.
Принципи профілактики та терапії атеросклерозу.
Етіотропний – виключення або зменшення ступеня атерогенної дії факторів ризику (модифікація факторів ризику). за допомогою дієти, відмови від куріння, зниження маси тіла, збільшення фізичних навантажень.
Читати також: Нестенозуючий атеросклероз магістральних артерій голови
Перепарати нікотинової кислоти.
Генна терапія (експресія рецепторів до ЛПНГ ліпопротеїнів низької щільності в гепатоцитах).
Змінюється чутливість судин мікроциркуляторного русла до медіаторів та гормонів, що призводить до дистрофії пародонту, зниження його резистентності до мікрофлори порожнини рота. При легкому ступені порушення ліпідного обміну відбуваються порушення у співвідношенні медіаторів та біологічно активних речовин – підвищення гістаміну та серотоніну, зниження норадреналіну в тканинах. При тяжкій клініці пародонтозу — виражена атрофія ясенного краю більше двох третіх довжини кореня, клиноподібні дефекти і треми, діастеми. захворювання, яке може протікати безсимптомно багато років, перш ніж почне давати будь-які клінічні ознаки.
Дуже важливо вміти розпізнати його на ранніх стадіях та розпочати своєчасне лікування. Для цього необхідно розуміти механізм виникнення та розвитку захворювання, а також мати уявлення про фактори ризику.
Роль холестерину
Атеросклероз – це хронічне захворювання артерій, якому на стінках судин накопичуються відкладення холестерину та так званих ліпопротеїдів низької щільності.
Роль холестерину у розвитку атеросклерозу: сам собою холестерин (точніше, холестерол) – дуже корисна речовина, що є основним «будівельним матеріалом» для гормонів і необхідне формування клітинних мембран. В організмі холестерол знаходиться не в чистому вигляді, а в білковій «упаковці»; з’єднання білка та холестеролу називається ліпопротеїдом. Залежно від співвідношення речовин розрізняють ліпопротеїди високої, низької та дуже низької щільності.
Небезпеку становлять два останні види: саме вони за певних умов осідають на стінках артерій, формуючи щільні бляшки, які звужують просвіт судини, а іноді можуть і повністю її перекрити, викликавши кисневе голодування органів і тканин.
Етіологія атеросклерозу
В етіології атеросклерозу існує кілька теорій:
- теорія ліпопротеїдної інфільтрації – згідно з нею першопричиною є накопичення в судинах ліпопротеїдів;
- теорія дисфункції ендотелію – причини порушення захисних функцій ендотелію – клітинного шару, що вистилає внутрішню поверхню судин;
саме тому ліпопротеїди можуть «просочувати» витончені ділянки судинних стінок; - аутоімуна – порушення роботи імунної системи та інфільтрація судинних стінок лейкоцитами;
- << strong>вірусна – ендотелій ушкоджується вірусами (такими, як герпес);
- генетична – дефект судинної стінки є спадковим;
- гормональна – з віком підвищується рівень певних гормонів, що призводить до підвищеного вироблення холестеролу. />
Фактори ризику
Медиками абсолютно точно визначені фактори ризику, що сприяють розвитку цієї хвороби. Деякі з них відносяться до біологічних факторів, що не модифікуються, на які не можна вплинути (наприклад, стать і вік), деякі ж піддаються коригування.
Немодифіковані фактори:
- Гормональний фон. «Жіночий гормон» естроген підвищує вміст у крові ліпопротеїдів високої щільності, що перешкоджають розвитку атеросклерозу, тому в групі ризику перебувають чоловіки та жінки у період постменопаузи.
- Вік. Ризик розвитку хвороби підвищується після сорока років (особливо у чоловіків). гормонів, що виробляються щитовидною залозою);
- гіперфібриногенемія (підвищений вміст у крові білка фібриногену);
- гомоцистеїнемія (підвищений вміст у крові гомоцистеїну – токсичної амінокислоти, продукту обміну речовин, який в нормальних умовах утилізується);
- гіперліпідемія;
- гіпертонія.
У патогенезі атеросклерозу, тобто. На цій стадії на стінках судини починають осідати ліпопротеїди низької щільності. Вони проникають у тканину судини, буквально просочуючи її, і формують звані ліпідні плями. Іноді ці плями зливаються, утворюючи ліпідні смужки. На цій стадії плями ще не виступають над поверхнею стінки і не заважають току крові. У скупчення ліпопротеїдів починає проростати сполучна тканина. Ліпідні бляшки стають більшими і щільнішими. Іноді в стінці артерії навколо бляшки можуть сформуватися капіляри з витонченими стінками.
Читати також: Облітеруючий атеросклероз Згідно з дослідженнями, з великою часткою ймовірності природа цієї хвороби – аутоімунная. Характерні ознаки має атеросклероз дуги аорти – ділянки аорти, що «огинає» серце, від якого відходять сонні та підключичні артерії. Так званий «синдром дуги аорти» включає одночасно декілька явищ: запаморочення, короткочасні втрати свідомості, брадикардію, знижений тиск і епілептоформні судоми при різкому повороті голови. < br /> Лікування атеросклерозу спрямоване насамперед на зниження рівня холестерину в крові. При медикаментозній терапії використовуються такі групи препаратів: На пізніх стадіях хвороби застосовується хірургічне втручання. Залежно від характеру та тяжкості ураження це може бути: Основні рекомендації такі:Лікування та профілактика
Фактори ризику можна розділити на модифіковані та не модифіковані. Не модифіковані фактори ризику — це те, на що ми вплинути не можемо.
1) куріння – найбільш небезпечний фактор. При курінні відбувається посилений синтез NO, що викликає вазоконстрикцію — спазм судин ГМ, все це веде до порушення мікроциркуляції — загалом веде до пошкодження ендотелію.
2) гіперліпопротеїнемія – тобто підвищений вміст у крові холестерину більше 5 ммоль/л, ЛПНГ (ліпопротеїдів низької щільності) понад 3 ммоль/л. Постійне їх вміст у крові призводить до їх відкладення, а вони є основою АС бляшки.
3) артеріальна гіпертензія.
6) гіподинамія (малорухливий спосіб життя)
8) неправильне харчування
9) гипотиреоз (при котором происходит нарушение обмена веществ, что является благоприятной средой для АС)
10) злоупотребление алкоголем
-пол (к АС более предрасположены мужчины, так как у женщин есть эстроген, который обладает антиатеросклеротическим действием, а мужской тестостерон не имеет такого свойства. После 40 лет, когда у женщин наступает менопауза они становятся более уязвимы вследствие снижения уровня эстрогена в крови).
- Вирусная теория (вирус герпеса)
- Наследственность
- Нарушение свёртывающей системы
- Нарушения иммунной системы
- Доброкачественная опухоль
- Нарушения липидного обмена и повреждение эндотелия – ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ.
Последняя из перечисленных теорий доминирует в настоящее время.
ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ТЕОРИИ.
Суть заключается в нарушение целостности эндотелия, где в качестве основных повреждающих факторов выступают окись углерода, поступающая в кровь при курении, артериальная гипертензия и дислипидемия.
Читать также: История болезни атеросклероз нижних конечностей
Протекает в 3 периода:
1 период – липидного пятна и является доклинической фазой.
- Синдром дислипидемии – ставится на основании лабораторных показателей липидных параметров плазмы крови (оценивается уровень в крови ХС, ЛПНП, ТГ), они должны быть повышены.
-оптимальное значение – не более 5 ммоль/л;
-нормальное значение – не более 1 ммоль/л;
-оптимальное значение – не более 2 ммоль/л;
- Синдром фиброзной бляшки.
Клиника синдрома фиброзной бляшки зависит от степени облитерации артерии, локализации и стабильности бляшки. Характерно преимущественно поражение определенных артериальных бассейнов:
— если поражение коронарных артерий – коронарная недостаточность, проявляющейся ИБС;
— если поражение церебральных артерий, то инсульт;
— поражение сосудов конечностей – перемежающаяся хромата;
— поражение сосудов брыжейки – инфаркт кишечника и т.д.
Диагностируем этот синдром клинически и инструментально.
Клинически значит непосредственное обследование пациента путем пальпации доступных артерий: сонные, лучевые, плечевые и др. Пальпируем симметрично, это необходимо для сравнения. Выявление асимметричности может быть в виде ослабления или даже исчезновения пульсации. Если сосуд невозможно пропальпировать (восходящий отдел аорты, почечные артерии), то выслушиваем фонендоскопом — аускультация, может быть появление систолического шума.
Инструментальная диагностика: УЗИ, контрастное исследование сосудов. В данное время возможно проведение количественной внутрисосудистой ультразвуковой ангиографии, которая позволяет с большой точностью определить локализацию, размеры и состояние фиброзной бляшки.
- Синдром внешних проявлений дислипидемии. Ксантелазмы век, липоидная дуга роговицы, кожные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей.
Лечение атеросклероза.
Необходимо начать лечение с отказ от курения, алкоголя, начать активный образ жизни , сохранять психологический комфорт, снизить массу тела если имеется ожирение.
Соблюдение диеты, которая подразумевает в себе отказ от продуктов содержащие насыщенные жирные кислоты: твердые жиры, яйцо, мясо животных, шоколад, сгущенное молоко, сосиски, жаренный на мале картофель, мороженое. Необходимо включить в свое питание продуты которые содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот: рыба, морские продукты; и продукты содержащие клетчатку и сложные углеводы: овощи, фрукты, злаковые, крупы.
Применяются следующие группы гиполипидемических препаратов:
-Ингибиторы ГМГКоАредуктазы (статины)
— Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике
— Секвестранты желчных кислот
— w 3 полиненасыщенные жирные кислоты
— Экстракорпоральные методы лечения.
- Статины – самые эффективные в лечение атеросклероза.
Во многом это связано с характерным только для статинов эффектом стабилизации покрышки атеросклеротической бляшки. В этой связи в лечении атеросклероза другие лекарственные препараты используются преимущественно при невозможности применения статинов или в комбинации с ними.
статины ингибируют З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазу — фермент, принимающий непосредственное участие в синтезе холестерина в печеночной клетке. Кроме того, статины обладают плейотропными свойствами, влияя на ряд процессов, не связанных с их гиполипидемической активностью.
В высоких дозах эти препараты снижают уровень СРБ, подавляют агрегацию тромбоцитов и пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В результате этого, при применении статинов регистрируется значительное снижение новых повреждений эндотелия сосудов, достоверно снижается скорость развития стеноза, числа осложнений из-за разрыва бляшки.
Лекарственные препараты этой группы:
Симвастатин (зокор, вазилип, симвастол) — 5-80 мг 1 раз в день.
Флювастатин (лескол) — 20-80 мг 1 раз в день.
Аторвастатин (липримар, аторис) — 10-80 мг 1 раз в день.
Розувастатин (крестор, мертенил) — 10-40 мг 1 раз в день.
Как правило, статины назначают однократно, во время вечернего приёма, поскольку синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. Терапию рекомендуют начинать с минимальной дозы препарата, постепенно титруя её до оптимальной, позволяющей достигнуть целевого уровня ХС ЛПНП (менее 3 ммоль/л в популяции и менее 2,5 ммоль/л у больных ИБС). Терапия статинами позволяет снизить ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ — на 8-15 % и повысить уровень ХС ЛПВП на 5-15 %.
- Эзитимиб (эзитрол) — препарат, ингибирующий абсорбцию ХС в кишечнике.
Этот препарат в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника соединяется с глюкуроновой кислотой, блокируя всасывание ХС. Монотерапия эзитимибом вызывает снижение ХС в плазме не более чем на 15-20%. Однако его комбинация со статинами существенно повышает гипохолестеринемический эффект в результате ингибирования двух процессов — синтеза ХС в печени и абсорбции ХС в кишечнике.
- Никотиновая кислота (ниаспан, эндурацин) — снижает синтез ЛПОНП в печени, благодаря подавлению синтеза апопротеина В 100.
Ниаспан используется в начальной дозе 250 мг 3 раза в день, максимальная суточная доза 2 г.
гемфиброзил — по 600 мг 2 раза в день, фенофибрат 200 мг 1 раз в день.
Джерела:
http://studfiles.net/preview/6066215/page:4/
Патогенез атеросклероза и его этиология
Атеросклероз. Етіологія. Факторы риска. Патогенез атеросклероза. Клиника. Диагностика. Лечение.